Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему: Прогноз развития и диспансерное наблюдение за доношенными детьми, рожденными с задержкой внутриутробного развития
Автореферат диссертации по медицине на тему Прогноз развития и диспансерное наблюдение за доношенными детьми, рожденными с задержкой внутриутробного развития
На правах рукописи ^
СМИРНОВА МАРИЯ ВЛАДИМИРОВНА
ПРОГНОЗ РАЗВИТИЯ И ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ДОНОШЕННЫМИ ДЕТЬМИ, РОЖДЕННЫМИ С ЗАДЕРЖКОЙ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации»
кандидат медицинских наук, профессор Колесникова Маргарита Борисовна Официальные оппоненты:
Маланичева Татьяна Геннадьевна доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, профессор кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета Пенкина Надежда Ильинична доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, профессор кафедры педиатрии и неонатологии
Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России
Защита состоится « ¿S _» марта 2013г в /с? _часов на заседании диссертационного совета Д 208.029.01 при ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 426034,г.Ижевск, улЛСоммунаров, д.281.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ИГМА и на сайте ВАК РФ http: vak.ed.gov.ru, на сайте академии www.igma.ru.
Автореферат разослан « февраля 2013г.
доктор медицинских наук
Казакова Ирина Александровна
Общая характеристика работы Актуальность исследования. Демографическая ситуация в Удмуртии улучшается, происходит увеличение рождаемости и снижение смертности, но качественные показатели особенно детского населения остаются неудовлетворительными. Снижается число детей, имеющих средние темпы физического и полового развития, растет количество детей с органическими и функциональными отклонениями. Одна из причин ухудшения здоровья детей - отягощенный перинатальный анамнез, нормальные роды составляют всего около 20%. По данным ежегодного доклада Минздравсоцразвития РФ в 2006 году у 7 из 10 новорожденных выявилась патология при рождении, каждый 12 ребенок рождался с низкой массой тела при доношенной беременности. Задержка внутриутробного развития (ЗВУР) - важная проблема педиатрии, поскольку является интегральным показателем внутриутробного неблагополучия, предиктором повышенной заболеваемости, развития хронической и инвалидизирующей патологии, смертности в перинатальном и младенческом возрасте (А.А. Баранов с соавт.,2005г.). В последние годы частота данной патологии возросла более, чем в 2 раза (В.В. Абрамченко,2004г.). Исследований, касающихся влияния неблагоприятных перинатальных факторов на здоровье новорожденных проведено достаточно (Евсюкова И.И.,2007г., Хохлова СЛ.,2007г., Калинина Н.Ю.,2010г. и др.). Установлено, что нарушение фето-плацентарного кровообращения приводит к задержке морфологического и биологического развития плода, а степень выраженности изменений тем больше, чем раньше плод начинает испытывать патогенные воздействия (Deter R.L.,1995r). Доказано, что у новорожденных с ЗВУР отсутствует циклическая организация сна, нарушено становление биологических ритмов, наблюдаются патологические неврологические симптомы, расстройства системы гомеостаза, терморегуляции, иммунитета, дыхания, сердечно-сосудистой системы, что значительно затрудняет постнатальную адаптацию и увеличивает вероятность неблагоприятных последствий (Л.В. Удодова, Н.В. Тарасов, 2004г., Н.Ю. Калинина,2010г.). В доступной литературе исследования в основном касаются новорожденных и детей 1 года жизни, рожденных с ЗВУР и недостаточно работ, отражающих влияние перенесенной ЗВУР на последующее развитие ребенка. Мало изучены закономерности физического и нервно-психического развития, комплексная оценка состояния здоровья детей, рожденных с ЗВУР в раннем, школьном и подростковом возрасте. Все выше сказанное обусловило актуальность диссертационной работы, определило цель и задачи исследования.
Цель исследования: разработать принципы диспансерного наблюдения и реабилитации доношенных детей, рожденных с ЗВУР на основании комплексного изучения состояния их здоровья в разные возрастные периоды.
1. Установить причины ЗВУР у доношенных детей и выявить наиболее значимые из них.
2. Проследить в динамике развитие детей, рожденных с ЗВУР с момента рождения до подросткового возраста, дать комплексную оценку состояния их здоровья в основные возрастные периоды.
3. Оценить качество жизни детей подросткового возраста, рожденных с ЗВУР.
4. Разработать план диспансерного наблюдения и реабилитационных мероприятий на педиатрическом участке для детей, рожденных с ЗВУР.
• Впервые проведено лонгитудинальное исследование развития и состояния здоровья доношенных детей с ЗВУР в Удмуртской Республике.
• Впервые разработана скрининговая таблица для определения риска ЗВУР плода у беременных женщин.
• Впервые проведена комплексная оценка состояния здоровья доношенных детей, рожденных с ЗВУР в динамике от рождения до подросткового возраста.
• Впервые дана оценка качества жизни подростков, рожденных с ЗВУР.
• Впервые предложена схема диспансерного наблюдения и реабилитации детей, рожденных с ЗВУР в амбулаторно-поликлинических условиях.
Практическая значимость: Прогноз угрозы ЗВУР плода у беременных позволит своевременно проводить профилактические и лечебные мероприятия по улучшению фетоплацентарного кровообращения. Комплексная оценка в динамике состояния здоровья детей, рожденных с ЗВУР позволила объективно обосновать проведение диспансерного наблюдения за этими детьми в условиях поликлиники, активизировать профилактическое направление в сохранении здоровья и повысить значимость для педиатров диагноза ЗВУР, как определяющего в дальнейшем развитие ребенка.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Основными факторами риска развития ЗВУР плода у беременных женщин являются: возраст матери старше 35 лет, курение, злоупотребление алкоголем, аборты в анамнезе, наличие инфекций, передаваемых половым путем. Плацента
детей с ЗВУР отличалась не только низкой массой, но и низкими компенсаторно-приспособительными реакциями, которые находились в прямой зависимости от хронической плацентарной недостаточности.
2. Доношенные дети, родившиеся с ЗВУР, имели стабильно низкие темпы физического развития, задержку нервно-психического, полового развития и высокую частоту хронической патологии во все возрастные периоды.
3. Качество жизни подростков, рожденных с ЗВУР отличалось от группы сравнения более низкими показателями физического, психического и социального функционирования.
4. Разработанная скрининговая таблица прогнозирования ЗВУР плода, позволит своевременно проводить превентивные мероприятия по улучшению маточно-плацентарного кровообращения. Факторы риска последующей задержки развития детей, рожденных с ЗВУР, позволили обосновать особенности их диспансерного наблюдения.
Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены на заседании кафедры детских болезней с курсом неонатологии ФПК и ПП ГОУ ВПО «Ижевской государственной медицинской академии» (г.Ижевск,2009г.); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии» (г.Уфа,2009г.); на VI Международном конгрессе «Здоровье, демография, экология финно-угорских народов»(Ижевск,2010); региональной научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье - здоровье будущего поколения» (Ижевск,2012). Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр ГОУ ВПО «ИГМА», 2012г.
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практическую деятельность участковой службы в МУЗДГП №8, №2, №5 г. Ижевска, в учебный план кафедры детских болезней ФПК и ПП с курсом неонатологии ГОУ ВПО «Ижевской государственной медицинской академии». Разработано и издано два информационных письма, утвержденные МЗ Удмуртской Республики: «Наблюдение на участке за новорожденными с задержкой внутриутробного развития»(20Юг), «Прогноз развития и диспансерное наблюдение за доношенными детьми, рожденными с ЗВУР »(2013г).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе статья и двое тезисов в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикаций основных научных результатов диссертаций по медицине.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 205 наименований литературы, из них 146 - отечественных, 59 - иностранных. Работа иллюстрирована 20 рисунками и 34 таблицами.
Личный вклад автора. Личное участие автора выразилось в формировании цели и задач исследования, выборе методов его выполнения, анализе протоколов исследования плацент, проведении комплексной оценки состояния здоровья детей, рожденных с ЗВУР от рождения до подросткового возраста, формировании базы данных, статистической обработке, анализе материалов, обобщении результатов.
Материалы и методы исследования: В соответствии с целью и задачами исследования под динамическим наблюдением находилось 105 детей, рожденных доношенными с ЗВУР и 160 детей, родившихся в срок с нормальными антропометрическими показателями, которые составили группу сравнения. Обследовано 80 детей подросткового возраста - 50 человек, имевших ЗВУР в анамнезе, 30 подростков, родившихся с нормальными массо-ростовыми показателями. Были проанализированы результаты исследования 138 последов: из которых 97 принадлежали детям, родившимися с ЗВУР и 41 - детям, родившимися доношенными без ЗВУР. Наблюдение носило ретроспективный и проспективный характер в течении 12 лет работы на педиатрическом участке и проводилось и с информированного согласия родителей в соответствии с международными этическими требованиями ВОЗ (правила Good Clinical Practice, Женева, 1993). В процессе исследования были использованы истории родов (Ф096/у), истории развития новорожденных (Ф097/у) родильных домов г.Ижевска, амбулаторные карты детей (Ф112/у) детской городской поликлиники №8 г.Ижевска, компьютерная база данных отделения детской патологии Республиканского патологоанатомического бюро г.Ижевска. Внутриутробное развитие ребенка изучали на основании анализа данных историй родов. Состояние новорожденных оценивали по шкале Апгар при рождении, исследовали антропометрические, в том числе массо-ростовые показатели при рождении, течение периода адаптации. В динамике изучили данные лабораторно-инструментальных методов: общий анализ крови, мочи, копрограммы, УЗИ, НСГ, ЭКГ. Комплексная оценка состояния здоровья проводилась по стандартным крите-
риям в декретированные сроки в соответствии с рекомендациями РМАПО (1982г.) при выписке из родильного дома, на первом году жизни, в три года, в раннем школьном возрасте и подростковом возрастах. Онтогенетическое развитие оценивали при анализе генетического, биологического, социального анамнезов (З.С. Макарова, 1996г.). Физическое развитие - по центильным таблицам Г.В. Дементьевой (1985), В.П. Осотовой, Л.Ф. Молчановой (2000г.), нервно-психическое развитие -количественно-качественной оценкой в модификации K.JI. Печоры, Т.Я. Черток (1987г.), В.А. Доскина (1999г.). Резистентность у детей определяли согласно критериям A.A. Баранова, Ю.В. Альбицкого (1985г.). Функциональное состояние организма оценивали комплексно, на основании клинико-лабораторных, инструментальных показателей, поведенческих реакций, биологической зрелости ребенка. Оценка вторичных половых признаков (ВПП) проводилась по градациям, обозначенным Теннером (1969г.). Группу здоровья определяли согласно критериям С.М. Громбаха (1950г.) в модификации В.А. Доскина (2002г.). Была проведена оценка качества жизни (КЖ) детей подросткового возраста с помощью опросника, разработанного кафедрой общественного здоровья ИГМА (Л.Ф,Молчанова, 2010г.) на основе опросника «SF-36 Healf Status Survey» (Boston, США). Статистическая обработка результатов исследования проведена в соответствии с рекомендациями С,Гланца (1999г.), учебного пособия под редакцией Л.Ф. Молчановой (2004г.) на персональном компьютере «Intal Pentium IV» в операционной системе Windows ХР с использованием таблиц Microsoft Exel. Статистический анализ выполнен стандартными методами параметрической статистики с использованием критерия достоверности Стьюдента, критерия согласия X2, количественные данные представлены относительными величинами (Р), М±ш (средняя величина ± ошибка средней), различия считались достоверными при р<0,05. Проведен расчет величин относительного риска (ОР) по методике Стоногиной (1980г.), характеризующие силу связи между влияющим и результативным признаком. Математический прогноз проводили на основе корреляционной матрицы методикой анализа главных компонент с использованием прикладного статистического пакета программы «Statistica 6.0».
Результаты исследования и их обсуждение. С целью изучения основных причин ЗВУР плода мы проанализировали анамнез и сводку патологических данных у матерей исследуемых групп. Установлено, что самый высокий риск возникновения ЗВУР был при возрасте матери старше 35 лет - 20,9±3,9% в группе на-
блюдения, против 7,5±2,1% группы сравнения (р<0,05). Женщины из группы наблюдения чаще были незамужними - 32,9±4,6% против 12,2±2,3% группы сравнения (р<0,001). Уровень безработицы среди обоих родителей в 2 раза выше был в группе наблюдения. Вредные привычки повышали вероятность развития ЗВУР, так курящих матерей в группе наблюдения, было - 36,2±4,7%, в группе сравнения -7,5±2,1%; злоупотреблявших алкоголем - 9,5±2,9% и 3,1±1,4% соответственно (р<0,001). Отягощенный акушерский анамнез достоверно чаще имели матери, родившие детей с ЗВУР, причем наиболее значимыми факторами являлись: кратность беременности 3 и больше (ОР = 7,5), наличие двух и более абортов (ОР = 5,25), патологическое течение беременности, осложнившееся присоединением гестоза (71,4±4,4% против 43,8±3,9%; и ФПН - 84,5±3,5% в группе наблюдения против 20,1 ±3,3% в группе сравнения (р<0,001) (рис.1). У 62,9±4,7 % женщин группы наблюдения было носительство инфекций (ЦМВИ, токсоплазмоз, хламидиоз, герпес), в группе сравнения у 21,3 ±3,2 % (р<0,05). У матерей группы наблюдения отмечался достоверно (р<0,05) высокий уровень заболеваемости урогенитальной сферы (66,7±4,6% против 31,3±3,7% группы сравнения), соматической патологии (сердечно-сосудистые заболевания - 36,2±4,7% против 6,2±1,9% группы сравнения; болезни ЖКТ - 22,9±4,1% в группе наблюдения и 11,2±2,5% в группе сравнения; миопия - 14,3±3,4% против 7,5±2,1% группы сравнения; анемия - 49,5±4,9% в группе наблюдения и 31,3±3,7% в группе сравнения).
Гестоз И половины Гестоз I половины Аборты Выкидыши Бесплодие ФПН
■ Группа наблюдения зс Группа сравнения
Рис. 1. Частота отягощенного акушерского анамнеза в исследуемых группах (на 100 обследованных) При анализе особенностей родов установлено, что частота родоразрешения путем кесарева сечения в группе матерей, родивших детей с ЗВУР была достоверно (р<0,001) больше (35,3±4,7% против 7,5±2,1% группы сравнения). При изучении плацент детей исследуемых групп установлено, что средняя масса плаценты
была достоверно меньше в группе наблюдения и составляла 376,2 ± 5,8г, а в группе сравнения - 465,6 ± 13,0г (р < 0,001). Компенсаторно-приспособительные реакции (КПР) плаценты были выше в группе сравнения (57,1 ± 1,0 %), а в группе наблюдения лишь 29,9 ± 1,7 % (р£(),05), чем выше КПР плаценты, тем лучше взаимодействие организма матери и плода. Тесно связан с КПР показатель хронической плацентарной недостаточности (ХПН), который в группе наблюдения был 67,0±4,8% (высокий уровень), а в группе сравнения - 28,8±7,1% (средний уровень). Во всех плацентах группы наблюдения отмечались признаки ХПН, причем в последах группы наблюдения преобладали декомпенсированная (39,2%) и субкомпенсированная (51,5%) ХПН, а в группе сравнения - компенсированная ХПН (73,2%). Результатом ХПН являлось замедление роста и развития плода Чем тяжелее ХПН, тем меньше была масса плаценты и новорожденного и выше риск рождения ребенка в состоянии интранатальной асфиксии (Н.В. Калинина,2010г.). Большинство детей группы наблюдения родились с признаками асфиксии (78,1±4,0% против 23,7±3,4% группы сравнения), причем, если среди новорожденных с ЗВУР была асфиксия средней и тяжелой степеней тяжести, то в группе сравнения - только легкая степень асфиксии. Средняя масса тела при рождении у новорожденных с ЗВУР была 2,747 ± 142,5г в группе сравнения - 3,456 ± 255г (р <0,05), длина тела в группе наблюдения - 47,7±2,0см, в группе сравнения - 53,7±1,0см (р<0,05). Нами отмечено преобладание гипотрофического варианта ЗВУР - 86,7%. Из них с гипотрофией I степени родилось 52,4% детей, II степени - 37,1% и с гипотрофией III степени - 10,5 %. У 9,5 % новорожденных группы наблюдения диагностировался гипопластический вариант, у 3,8 % - диспластический вариант ЗВУР. Важное значение для ранней адаптации новорожденного играет первое прикладывание к груди. Достоверно меньше (12,4±3,2%) детей с ЗВУР были приложены к груди в родовом зале (в группе сравнения - 66,3±3,7%)(р<0.001). Физиологическая убыль массы тела в роддоме у детей обеих групп была в пределах 6-8%, но дети с ЗВУР медленнее восстанавливали первоначальную массу тела. Так позднее 10 дня жизни восстановили массу тела 36,2 ± 4,7 % детей с ЗВУР и 8,7 ± 2,2 % детей группы сравнения (р<0,05). Наличие полового криза у детей с ЗВУР было зарегистрировано только у 10,6±3,0% новорожденных, в то время как у детей из группы сравнения у 37,5±3,8% (р<0,001). Период ранней постнатальной адаптации у новорожденных с ЗВУР был отмечен более частым возникновением синдрома желтухи, которая приобретала затяжное те-
чение и характеризовалась более высоким уровнем билирубина (23,8±4,1% против 4,4±1,6% группы сравнения). Наиболее чувствительной к действию гипоксии и интрана-тального стресса явдяется центральная нервная система. В роддоме признаки перинатального поражения ЦНС были диагностированы у 42,8% детей группы наблюдения и у 11,2 % новорожденных группы сравнения. Среди новорожденных с ЗВУР у 73,3 % отмечался сивдром гипервозбудимости, у 26,7% - сивдром угнетения. В группе сравнения был диагностирован только сивдром гипервозбудимосш. В выписках из роддомов у большинства новорожденных указывался риск на ПГПЦНС, в дальнейшем при наблюдении на участке в период новорожденное™ у 714 о/о детей с звур и 24 4 % дегей фуппы
отмечались признаки поражения ЦНС. При проведении комплексной оценки состояния здоровья новорожденных на дополиклиническом этапе было отмечено, что здоровых детей среди обследуемых не было. Но, если в группе сравнения большинство дегей (87,5±2,6%) относилось ко II группе здоровья, имея отягощенный акушерский анамнез и нереализованный риск развития различных заболеваний и функциональных отклонений (П-А была у 71,4%, П-Б у 16,1%), то в группе наблюдения к П группе здоровья относилось 54,3±4,8% дегей (П-А была у 9,5%, а П-Б у 44,8%); к Ш группе относилось 31,4±4,5% группы наблюдения и 11,3±2,5% группы сравнения, к IV группе - 14,3±3,4% новорожденных из группы дегей с ЗВУР и 1,2±0,8% детей из группы сравнения. К1П-1У группе здоровья были отнесены дети, переведенные на второй этап выхаживания и находящиеся на стационарном лечении с Ш степенью гипотрофии, перинатальными поражениями ЦНС, коньюгационной желтухой, врожденным кардитом и врожденной пневмонией.
Достаточные темпы физического развитая являются одним из основных критериев здоровья. Для выяснения динамики нарастания массы и роста нами была проведена оценка физического развитая детей исследуемых групп в декретированные сроки на первом году жизни. Средняя масса тела детей из группы наблюдения в 1 месяц была достоверно ниже и составила: 3655±216г, а в группе сравнения - 4618±190г (р<0,05). Длина тела в 1 месяц также была ниже в группе наблюдения - 53,1 ± 0,7см против 56,3 ±0,9см группы сравнения (р<0,05). За первый месяц жизни дети с ЗВУР хота и прибыли в массе и росте, но не достигли параметров детей, рожденных с нормальными антропометрическими показателями. Максимальная прибавка массы тела у дегей с ЗВУР была отмечена в первьге три месяца жизни и составила 916,0 ± 35,Ог в месяц (в группе сравнения 733,0 ± 41,0) (р<0,05). В среднем масса тела у дегей с ЗВУР к году увеличилась
на 5060 ± 170,0г, а в группе сравнения на 6335,8 ± 206,4г (р<0,001). К году средняя масса тела у детей с ЗВУР оставалась достоверно ниже, в сравнении с детьми без ЗВУР -8718 ± 571г и 50953 ± 206г соответственно (р<0,001) (табл.1).
Масса тела детей исследуемых групп в декретированные сроки на первом году жизни, г
Месяцы Группа наблюдения, п=Ю5 Группа сравнения, п=160 Р
1 месяц 3655±216 4618±190 <0,001
3 месяца 5487±209 6084±205 <0,05
6 месяцев 6987±176 8034±183 <0,001
9 месяцев 7587±344 9794±188 <0,001
12 месяцев 8718±571 10953±206 <0,001
Анализируя показатели роста у обследуемых детей на первом году жизни было выявлено, что до трехмесячного возраста дети с ЗВУР прибывали в росте медленнее, чем дети группы сравнения (2,0 ±0,2см и 2,8±0,3см соответственно) (р < 0,05), что вероятно связано с большим увеличением массы тела в этот период у детей группы наблюдения. В дальнейшем, до 1 года, отмечалась достаточная ежемесячная прибавка в росте у детей с ЗВУР. В среднем дети из группы наблюдения прибавили за год в росте 19,9 ± 2,1см, а дети из группы сравнения - 20,0 ± 1,9см, но тем не менее, средний рост в 1 год у детей с ЗВУР был достоверно (р<0,001) ниже - 73,0 ± 0,6см, в группе сравнения - 76,9 ± 1,2см (табл.2).
Рост детей исследуемых групп в декретированные сроки на первом году жизни, см (М±т)
Месяцы Группа наблюдения п=105 Группа сравнения п=160 Р
1 месяц 53,1±0,5 56,3±0,8 <0,001
3 месяца 57,1±1,2 60,9±0,9 <0,001
6 месяцев 64,6±0,5 66,4±0,7 <0,05
9 месяцев 70,0±0,5 72,4±0,8 <0,05
12 месяцев 73,0±0,6 76,9±1,2 <0,001
Таким образом, оценивая физическое развитие детей до одного года можно сделать вывод, что большинство детей наблюдаемых групп к году имели средние показатели физического развития, но в группе детей, рожденных с ЗВУР было больше пациентов, чьи масса (28,5%) и рост (29,5%) были ниже среднего. Особенно четко это отставание проявилось во втором полугодии. Основную массу с низкими показателями физического развития составили дети, имевшие при рождении П-Ш степень гипотрофии.
Большое значение в формировании здоровья придается грудному вскармливанию. Характеризуя количество детей, находящихся на грудном вскармливании, нами отмечено, что с возрастом уменьшалось число детей, получавших грудь матери. Если в возрасте 1 месяца
на грудном вскармливании находилось 61,9 ±4,7% детей группы наблюдения и 87,5*2,6% детей группы сравнения, то в возрасте 6-ти месяцев уже 43,8±4,8% и 75,0±3,4% соответственно. К году лишь 9,5±2,3% детей, рожденных с ЗВУР получали' груда, в то время как в группе сравнений таких детей было достоверно (р<0,001) больше - 51,3±3,9%. Особенностями нервно-психического развития (НПР) детей на первом году жюни являлось более частое отставание в развитии моторных функций у детей с ЗВУР -36^±4,6% против 17,5±3,0% группы сравнения (р<0,001). Они позже начинали удерживать, а в дальнейшем самостоятельно держать голову (в 45,5% лишь к 3-м месяцам), переворачиваться со спины на живот и обратно, самостоятельно сидеть и стоять. Дети с ЗВУР чаще не ползали совсем (56,2%), самостоятельной ходьбой овладевали по сравнению с группой детей без ЗВУР позже на 1-1,5 месяца. У большинства детей группы наблюдения 71,4±4,4% против 34,4±3,7% группы сравнения (р<0,05) к году была диагностирована задержка речевого развития (ЗРР). Лишь у 26,7*4,3% детей с ЗВУР НПР к 1 году соответствовало возрасту (в группе сравнения у 62,5*3,8%). Задержку НПР на 1-4 эпикризных срока по нескольким показателям имели 73,3% детей с ЗВУР в анамнезе. В группе сравнения отставание НПР имели 37,5% детей, причем отставание больше, чем на 2 эпикризных срока не наблюдалось (табл.3).