Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему: Лечение полипозного риносинусита и профилактика рецидива заболевания с применением препарата Дипроспан.

Автореферат диссертации по медицине на тему Лечение полипозного риносинусита и профилактика рецидива заболевания с применением препарата Дипроспан.

На прайса рукописи

Задаева Лилия Фаргатовна

Лечение полипозного риносинусита и профилактика рецидива заболевания с применением препарата

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Российском университете дружбы народов, г. Москва

доктор медицинских наук, профессор Аксенов Валентин Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Вишняков Виктор Владимирович доктор медицинских наук, профессор Егоров Виктор Иванович

Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится «19» января 2010 г. в 13 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.059.01 при ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России по адресу: 123098, г. Москва, ул. Гамалеи, д. 15, корпус поликлиники КБ №86 ФМБА России, 6 этаж.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России.

Автореферат разослан «17» декабря 2009 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук

Общая характеристика работы

Полипозный риносинусит (ПР) является одной из наиболее распространенных патологий ЛОР органов. По статистическим данным ПР страдает от 1 до 4% населения Земли. Среди пациентов, обращающихся к оториноларингологу в поликлинике, ПР встречается у 12-13% больных, а в ЛОР-стационарах - у 20-30% (Тарасов Д.И., Морозов А.Б., 1991; Ярлыков С.А., Шагова B.C., Ярлыков A.C., 1993).Среди лиц трудоспособного возраста на долю ПР приходится 3,2% от всей заболеваемости (Портенко Г.М., 1995), что делает проблему эффективного лечения ПР социально значимой и особенно актуальной.

Данные многочисленных исследований свидетельствуют, что ПР является многофакторным заболеванием, имеющим в своей основе аллергическую природу с аутоиммунными реакциями (Полякова Т.С., 1998; Гаджимирзаев Г.А., 2002; Bernstein J.M. et al., 1995; Stierna P.L., 1996).

Долгое время хирургический максимализм оставался главенствующей тенденцией при лечении ПР в России. Однако склонность полипоза к рецидивированию делала хирургическое лечение не достаточно эффективным. В результате чего, был сделан вывод, что проблема ПР должна рассматриваться, в первую очередь, с терапевтических позиций, а не как заболевание, изначально требующее хирургического вмешательства (Козлов B.C., 1996; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 1997; Кеннеди Д., Беккер Д., 1998; Лопатин A.C., 2002; Drake-Lee A.B., 1994).

Несмотря на широкий выбор используемых для лечения ПР медикаментозных средств, только глюкокортикостероиды имеют на сегодняшний день доказательный эффект воздействия на большую часть звеньев патогенеза ПР (Арефьева H.A. с соавт., 1997; Лопатин A.C., 2002; Lildhold T. et al., 1995).

В последние годы в дерматологии, аллергологии, офтальмологии, ревматологии с успехом применяется препарат Дипроспан, который обладает противовоспалительным, противоаллергическим и иммуносупрессивным свойствами (Чистякова И.А., Самсонов В.А., Фомкина И.Г., 1998; Насонов Е.Л., Чичаева В.Ю., Ковалев В.Ю., 1999; Хамаганова И.В., 2001; Королева C.B. с соавт., 2006; Верткин А.Л., Турлубеков К.К., Дадыкина A.B., 2006) и имеет преимущество перед другими глюкокортикостероидами благодаря наличию двух фракций: водорастворимой и микрокристаллической. Водорастворимая фракция обеспечивает быстрое действие Дипроспана, а микрокристаллическая пролонгирует действие препарата за счет депонирующего эффекта до 3-4 недель.

Тем не менее, литературные данные касательно использования Дипроспана в оториноларингологии весьма ограничены. Существуют единичные исследования эффективности Дипроспана при лечении аллергического ринита (Коган ЕЛ., Гурбанов Ф.А., Завгородняя Е.Г., 2006; Крюков А.И., Гурбанов Ф.А., 2007). В тоже

время работ, посвященных изучению применения Дипроспана для лечения ПР и профилактики рецидива заболевания, в доступной нам литературе найти не удалось.

Таким образом, актуальность проблемы заключается в необходимости разработки новых эффективных методов лечения ПР и профилактики рецидива заболевания.

Улучшение эффективности лечения ПР и профилактики рецидива заболевания.

1. Разработать методику и показания к применению препарата Дипроспан для лечения ПР и профилактики рецидива заболевания.

2. Оценить клиническую эффективность лечения ПР и профилактики рецидива заболевания при эндоназальном введении препарата Дипроспан.

3. Провести сравнительный анализ клинической эффективности лечения ПР и профилактики рецидива заболевания препаратами Дипроспан и Альдецин.

4. Исследовать клиническую эффективность комбинации хирургического лечения ПР с эндоназальным введением препарата Дипроспан.

5. Провести сравнительный анализ клинической эффективности лечения ПР и профилактики рецидива заболевания хирургическим методом и комбинацией хирургического лечения ПР с эндоназальным введением препарата Дипроспан.

1. Впервые для лечения ПР и профилактики рецидива заболевания был применен метод эндоназального введения препарата Дипроспан в кожную складку преддверия носа, непосредственно кпереди от нижней носовой раковины.

2. Впервые применен комбинированный метод лечения ПР в виде сочетания хирургического лечения с эндоназальным введением препарата Дипроспан.

3. Впервые исследована клиническая эффективность лечения ПР и профилактика рецидива заболевания эндоназальным введением препарата Дипроспан.

4. Впервые исследована клиническая эффективность эндоназального введения препарата Дипроспан в сочетании с хирургическим методом лечения ПР.

5. Впервые проведена сравнительная клинико-лабораторная оценка различных методов лечения ПР и профилактики рецидива заболевания на основании анализа ближайших и отдаленных результатов в различных группах больных.

6. Впервые разработаны показания к применению различных методов лечения ПР и профилактики рецидива заболевания в зависимости от стадии выраженности полипозного процесса.

7. Впервые исследована безопасность лечения ПР и профилактики рецидива заболевания путем эндоназального введения препарата Дипроспан.

Научная и практическая значимость работы

Результаты проведенных исследований позволили внедрить в клиническую практику новый высокоэффективный метод лечения ПР и профилактики рецидива заболевания.

Эндоназальное введение препарата Дипроспан, как изолированное, так и в сочетании с хирургическим вмешательством позволяет быстро и безопасно достичь удовлетворительных результатов лечения ПР и предотвратить рецидивирование заболевания, что положительно сказывается на трудоспособности и качестве жизни больных.

Результаты работы позволили разработать алгоритм применения различных методов лечения ПР в зависимости от стадии полипозного процесса, что повышает эффективность лечения, делает его более адекватным.

Внедрение в клиническую практику

Результаты исследования внедрены в практику городской поликлиники №67 УЗ ЮАО г. Москвы, ЛОР-отделения ГКБ №4 г. Москвы, ЛОР-отделения ГБ№1 г. Братска. Материалы диссертации используются при чтении лекций, проведении семинарских занятий со студентами, ординаторами и аспирантами кафедры оториноларингологии медицинского факультета Российского университета дружбы народов.

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на: научно-практической конференции врачей поликлиники №67 УЗ ЮАО (г. Москва, июнь, 2007 г.); на Всероссийской научно-практической конференции «100 лет Российской оториноларингологии: достижения и перспективы» (г. Санкт-Петербург, 23-24 апреля 2008 г.); на заседании совместной научно-практической конференции кафедры оториноларингологии Российского университета дружбы народов и сотрудников ЛОР-отделения ГКБ №4 (г. Москва, январь, 2005 г.); на научно-практической конференции ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России (г. Москва, октябрь, 2009 г.).

Диссертационная работа апробирована на научно-практической конференции кафедры оториноларингологии Российского университета дружбы народов 12 мая 2009 г.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы; иллюстрирована 7 рисунками и 23 таблицами. Библиографический указатель включает 168 источников, из них 106 работ отечественных и 62 работы иностранных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эффективность и безопасность эндоназального введения препарата Дипроспан при лечении ПР и профилактики рецидива заболевания.

2. Возможность применения препарата Дипроспан в качестве препарата выбора при лечении ПР.

3. Выбор метода лечения ПР в зависимости от стадии и распространенности патологического процесса.

Работа проведена в течение 2003-2009 годов на базе городской поликлиники №67 УЗ ЮАО и ЛОР-отделения ГКБ №4 г. Москвы.

В рамках диссертационной работы были проведены 2 самостоятельных исследования.

I. Сравнительный анализ клинической эффективности лечения ПР и профилактики рецидива заболевания эндоназальным введением препарата Дипроспан и топическим глюкокортикостероидом Альдецин.

II. Сравнительный анализ клинической эффективности лечения ПР и профилактики рецидива заболевания хирургическим методом и комбинацией хирургического вмешательства с применением препарата Дипроспан.

В I исследование были включены больные с ПР, отказывающиеся от проведения хирургического вмешательства и согласные только на консервативное лечение. Всего было включено 186 больных ПР, из них 92 мужчины и 94 женщины, в возрасте от 17 до 82 лет (средний возраст 50,95 лет). Основную группу составили 96 пациентов (44 мужчины и 52 женщины в возрасте от 21 до 75 лет, средний возраст 49,2 года). В контрольную группу вошли 90 пациентов (48 мужчин и 42 женщины в возрасте от 17 до 82 лет, средний возраст 52,4 года).

Состав групп по полу и возрасту пациентов, длительности заболевания, и сопутствующей патологии был без статистически значимых различий.

В анамнезе из 96 больных основной группы, 42 - применяли топические кортикостероиды без клинического эффекта. Все больные были ознакомлены с характером данного лечения и были согласны на введение препарата Дипроспан.

В основной группе лечение ПР проводилось эндоназальным введением препарата Дипроспан («Шеринг Плау», США). Дипроспан (бетаметазона динатрия фосфат и бетаметазона дипропионат; регистрационный № П-013528/01) вводился по разработанной нами методике: по 0,5 мл эндоназально в кожную складку преддверия носа, непосредственно кпереди от нижней носовой раковины инсулиновой иглой с внешним диаметром 0,25-0,35 мм, однократно в каждую половину носа.

Больные контрольной группы отказывались от предложенного введения препарата Дипроспан. Они были настроены на постепенное улучшение самочувствия без проведения каких-либо манипуляций.

В контрольной группе в качестве лечебного средства использовался топический глюкокортикостероид Альдецин («Шеринг Плау», США). Альдецин (беклометазон; регистрационный № ЛС—001611) назначался с 1 дня от момента начала наблюдения, в стандартной дозе по 2 ингаляции в каждую половину носа 3 раза в день (300 мкг в день). Курс лечения Альдецином составил 3 месяца.

Общим критерием отбора было наличие полипов в полости носа. Критериями исключения пациентов из исследования явились: наличие в анамнезе гнойного синусита, бронхиальной астмы, язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки, сахарного диабета, гипертонической болезни П-Ш стадии, беременность и кормление грудью.

Во II исследование было включено 127 больных ПР, из них 65 мужчин и 62 женщины, в возрасте от 20 до 82 лет (средний возраст 53,75 лет). Основную группу составили 70 пациентов (30 мужчин и 40 женщин в возрасте от 20 до 75 лет, средний возраст 49,1 года). В контрольную группу вошли 57 пациентов (35 мужчин и 22 женщины в возрасте от 17 до 80 лет, средний возраст 51,3 года).

В основной группе лечение ПР проводилось комбинацией хирургического лечения с эндоназальным введением препарата Дипроспан на 2-ой день после операции по разработанной нами методике, описанной выше. Больным контрольной группы проводилось только хирургическое удаление полипов без введения Дипроспана.

Общим критерием отбора было наличие полипоза носа 2-4 стадий.

Критериями исключения пациентов из исследования явились: наличие 1 стадии ПР, наличие в анамнезе гнойного синусита, бронхиальной астмы, язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки, сахарного диабета, гипертонической болезни И-Ш стадии, беременность и кормление грудью.

Показаниями для проведения хирургического вмешательства явились: затруднение носового дыхания, вплоть до полной обструкции полости носа полипами; нарушение обоняния вследствие обтурации полипами обонятельной щели; рефлекторные неврозы (головная боль, астмоидные приступы и т.д.), связанные с наличием в полости носа полипов.

Варианты хирургических вмешательств в исследуемых группах представлены в таблице 1.

Варианты хирургических вмешательств в исследуемых группах_

Операция Ы=число больных

Основная группа Контрольная группа

Полипоэтмоидотомия 35 25

Полипотомия 25 24

Полипоэтмоидотомия+Гайморотомия 10 8

Как видно их таблицы 1, в основной группе полипоэтмоидотомия была проведена 35 больным, полипотомия - 25, полипоэтмоидотомия в сочетании с гайморотомией - 10 больным. В контрольной группе 25 больным проводилась

полипоэтмоидотомия, полипотомия - 24, полипоэтмоидотомия в сочетании гайморотомией - 8 больным.

Статистически значимых различий в характере хирургического вмешательства между группами выявлено не было.

Операции выполнялись ведущими хирургами отделения под местной анестезией. Все особенности в технике операции, ее продолжительность и размер кровопотери (в мл/кг) документировались.

В обоих исследованиях для оценки эффективности проводимой терапии использовались аналогичные клинико-лабораторные показатели и данные инструментальных исследований.

Клинический анализ крови в I исследовании проводился до лечения и на 90-й день от момента начала лечения. Во II исследовании - при поступлении в стационар и на 10-й день после операции.

Оценка выраженности каждого из субъективных признаков заболевания (затруднение носового дыхания, выделения из носа, снижение обоняния, приступы чихания) осуществлялась самими больными по 3-х балльной шкале. Оценка проводилась в I исследовании при первичном осмотре и на 10-е, 30-е, 60-е, 90-е сутки после начала лечения. Во II исследовании - при первичном осмотре, на 10-е и 30-е сутки.

Для оценки степени выраженности полипозного процесса применялась классификация ПР, предложенная Солдатовым И.Б. с соавт. (1997):

1 стадия - стойкий диффузный отек слизистой оболочки в среднем носовом ходе;

2 стадия - полипы, не выходящие за пределы среднего носового хода;

3 стадия - полипы, выходящие за границы среднего носового хода и/ или полипозные изменения слизистой оболочки на медиальной поверхности средней носовой раковины;

4 стадия - наличие полипов в общем носовом ходе, исходящих из среднего носового хода, средней носовой раковины, а также слизистой оболочки верхней и нижней носовой раковины и перегородки носа.

Эндоскопическое исследование полости носа проводилось торцевым эндоскопом Richard Wolf диаметром 4 мм, с длиной рабочего конца 22 мм, полем зрения 0 и 25 градусов. Эндоскопия полости носа в I исследовании осуществлялась при первичном обращении и через 3 месяца после начала лечения. Во II исследовании - до операции и через 6 месяцев после операции.

Для оценки распространенности патологического процесса большинству больных проводилась рентгенография околоносовых пазух (ОНП); 53 больным I исследования и 42 больным II исследования была выполнена компьютерная томограмма (КТ) ОНП. Повторная КТ ОНП проводились в I исследовании на 90-й день от момента начала лечения, во II - через 6 месяцев.

Обонятельную функцию исследовали по методу Воячека В.И. с использованием стандартного набора пахучих веществ: в I исследовании при

первичном осмотре и на 90-й день от момента начала лечения. Во II исследовании - при первичном осмотре, на 10-е и 30-е сутки после операции.

Степень затруднения носового дыхания определялась по данным передней активной риноманометрии (ПАРМ) прибором РСЗОО фирмы «Atmos» (Германия). Использована методика активной риноманометрии, т.е. при спонтанном дыхании. Основные количественные показатели, определяемые при ПАРМ - скорость объемного потока (СОП) и суммарное аэродинамическое сопротивление (СС). ПАРМ проводилась в I исследовании до начала лечения и на 90-ый день от момента начала лечения, во II - при поступлении больного в стационар и на 30-е, 90-е сутки.

Исследование времени мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки носа производили посредством сахаринового теста. В I исследовании измерение времени мукоцилиарного транспорта проводилось до лечения и на 10-й, 30-й, 60-й, 90-й день от момента начала лечения, во II исследовании - при поступлении и на 10-е сутки после операции.

Безопасность препарата Дипроспан оценивали по динамике уровня кортизола в сыворотке крови пациентов до начала лечения, на 1-е и 7-е сутки после инъекции препарата, а также клинически выявляли наличие нежелательных явлений и побочных реакций. Исследование уровня кортизола было проведено у 25 пациентов с ПР.

Эффективность консервативного или комбинированного лечения ПР оценивалась по 3-х бальной шкале: положительный эффект (3 балла); удовлетворительный эффект (2 балла); отсутствие эффекта (1 балл). Оценка проводилась в I исследовании при первичном осмотре и на 10-е, 30-е, 60-е, 90-е сутки после начала лечения. Во II исследовании - на 10-е и 30-е сутки.

Отдаленные результаты лечения в I исследовании оценивались через 6, 12 и 24 месяца, под рецидивом понимали возвращение выраженности процесса до исходного состояния с последующим прогрессированием. Во II исследовании через 12 и 24 месяца по следующим критериям: стойкая ремиссия, улучшение и рецидив.

Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью пакета прикладных программ Statistica 6,0 и Office Excel.

Для сравнения показателей проводилось вычисление Доверительного интервала для разности средних, параметрический метод проверки статистических гипотез и непараметрические методы: для сравнения количественных признаков - критерии U Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова; качественных признаков - метод %2 по Пирсону. Статистически достоверными считались различия с уровнем статистической значимости р<0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

Результаты I исследования: сравнительный анализ клинической эффективности лечения ПР и профилактики рецидива заболевания эндоназальным введением препарата Дипроспан и топическим глюкокортикостероидом Альдецин

В таблице 2 представлены усредненные показатели субъективных проявлений заболевания до начала лечения в основной и контрольной группах.

Жалобы больных основной и контрольной групп до начала лечения

Субъективные Признаки Ы=среднее значение выраженности симптома в баллах

гр.Дипроспана гр. Альдецина

Назальная обструкция 2,33±0,16 2,28±0,12

Выделения из носа 2,6±0,11 2,57±0,07

Нарушение обоняния 2,35±0,34 2,42±0,21

Приступы чихания 1,3±0,18 1,89±0,14

Статистически достоверных отличий между показателями исследуемых групп выявлено не было. Ведущими жалобами больных основной и контрольной групп были жалобы на затруднение носового дыхания, выделения из носа, снижение обоняния и приступы чихания.

Динамика степени выраженности субъективных симптомов ПР в основной и контрольной группах представлена в таблицах 3-4.

Динамика степени выраженности субъективных симптомов в основной группе

Симптомы Ы=соелнее начение степени выраженности симптома в

10-й день 30-й день 60-й день 90-й день

Назальная обструкция 1,54±0,11 * 0,57±0,02 * ** 0,42±0,14 * ** 0,31±0,12*

Выделения из носа 1,0±0,14 * 0,43±0,1 * 0,29±0,11 * ** 0,22±0,09 *

Гипосмия 1,07±0,21 * 0,69±0,07 * ** 0,48±0,03 * ** 0,23±0,06 *

Чихание 0,86±0,09 * 0,64±0,06 * ** 0,39±0,16* ** 0,3±0,05 *

*различие между показателями «до» и «после» лечения со степенью достоверности р<0,05; ** различие между показателями основной и контрольной групп со степенью достоверности р<0,05

Динамика степени выраженности субъективных симптомов в контрольной __группе__

Симптомы переднее значение степени вьюажен ности симптома в баллах

До лечения 10-й день 30-й день 60-й день 90-й день

Назальная обструкция 2,28±0,12 2,24±0,17 1,22±0,03 * 1,01±0,1 * 0,42±0,13 *

Выделения из носа 2,57±0,07 1,88±0,09 1,19±0,12 * 1,01±0,08 * 0,34±0,17 *

Гипосмия 2,42±0,21 1,65±0,08 1,45±0,18 * 1,02±0,09 * 0,21±0,07 *

Чихание 1,89±0,14 1,68±0,11 1,37±0,09 * 1,12±0,11 * 0,28±0,01 *

^различие между показателями «до» и «после» лечения со степенью достоверности р<0,05;

По данным таблиц 3-4 видно, что после однократного эндоназального введения препарата Дипроспан у больных основной группы уже на 10-й день осмотра отмечалась положительная динамика в степени выраженности субъективных проявлений заболевания, которая постепенно нарастала. У больных контрольной группы, получавших в качестве терапии местный кортикостероид Альдецин, также отмечена положительная динамика, но не такая быстрая и выраженная, как в основной группе.

Сравнение степени регресса назальной симптоматики показало, что Дипроспан и Альдецин обладают одинаковой эффективностью в отношении субъективных проявлений ПР, но эффект от применения Дипроспана наблюдался уже на 10-й день от начала лечения и превосходил таковой от Альдецина на протяжении 60 дней. В то время, как Альдецин проявляет свою эффективность только на 30-й день и сравнивается с таковым от Дипроспана только на 90-е сутки (р<0,05).

Динамика стадий полипозного процесса в исследуемых группах представлена в таблице 5.

Динамика стадий полипозного процесса в группах_

Группы Ы=среднее значение стадии

До лечения 10-й день 30-й день 60-й день 90-й день

гр. Дипроспана 2,51±0,12 1,98±0,08 * 1,62±0,21 * 1,39±0,09* ** 1,33±0,13*

гр. Альдецина 2,67±0,15 2,51±0,11 2,51±0,1 1,86±0,14 * 1,39±0,17 *

Установлено, что на момент начала лечения статистически достоверной разницы в стадиях полипозного процесса между основной и контрольной группами не наблюдалось.

Представленные данные таблицы 5 позволили сделать вывод о том, что на 10-й день после введения препарата Дипроспан появились больные с отсутствием изменений в среднем носовом ходе. В контрольной группе положительная динамика была не такая быстрая, как в основной группе. Так, если статистически значимые различия в степени выраженности полипозного процесса в группе Дипроспана появлялись уже на 10-й день после начала лечения, то в группе Альдецина только на 60-й день. Причем в абсолютных цифрах снижение стадии полипозного процесса в группе Альдецина, было достоверно ниже, чем в группе Дипроспана. Выравнивание средних значений стадии полипозного процесса происходило только к 90-у дню от начала терапии (р<0,05).

Нами была проанализирована сравнительная эффективность лечения эндоназальным ведением Дипроспана и Альдецином в зависимости от исходной стадии полипозного процесса.

У всех пациентов с 1 стадией полипозного процесса в полости носа, независимо от характера проводимой терапии (Дипроспан или Альдецин) на 90-й день наблюдения полипы не обнаруживались и были полностью купированы основные симптомы заболевания (р<0,001). Однако, при лечении Дипроспаном отмечалось более быстрое в днях купирование симптомов, чем при лечении Альдецином (р<0,05).

При 2 стадии полипозного процесса положительный результат по устранению полипов в полости носа и купированию симптомов достигнут при введении препарата Дипроспан. При применении интраназального кортикостероида Альдецин достигнут лишь удовлетворительный результат (р<0,05).

При 3 и 4 стадиях полипоза носа эффективность применения как Дипроспана, так и Альдецина не носила достоверного характера (р>0,05). Пациенты с 3 и 4 стадией полипозного процесса в исследуемых группах, у которых проводимое лечение оказалось неэффективным, были направлены на хирургическое лечение в плановом порядке в условиях стационара.

Картина периферической крови у больных обеих групп до лечения не носила статистически значимых различий. В отношении средних значений количества лейкоцитов и СОЭ между группами к окончанию лечения достоверных различий не отмечалось, в отличие от показателей содержания эозинофилов. В группе Дипроспана количество эозинофилов к 90-у дню было достоверно (р<0,05) меньше (1,32%), чем в группе Альдецина (2,17%), что подтверждает наличие у Дипроспана более мощного и продолжительного десенсибилизирующего эффекта, чем у Альдецина.

Средние значения времени мукоцилиарного транспорта в основной и контрольной группах до лечения были без статистически значимых различий -42,2 мин. в основной и 40,5 мин. в контрольной.

На фоне лечения у больных группы Дипроспана зафиксировано достоверное ускорение мукоцилиарного транспорта начиная с 10-х суток от начала лечения. В контрольной группе статистически достоверное ускорение мукоцилиарного транспорта наблюдалось только начиная с бО-о дня от начала лечения. Разница во времени мукоцилиарного клиренса между основной и контрольной группами была статистически значимой на 10-й, 30-й и 60-й дни от начала лечения. К окончанию срока лечения показатели мукоцилиарного транспорта сравнялись (р<0,05) (рис. 1).

лечения день дем>

Ш гр. Дигроспана ■ гр. Агъдецина

Рис. 1. Динамика средних показателей времени мукоцилиарного клиренса в группах.

^различие между показателями «до» и «после» лечения со степенью достоверности р<0,05;

** различие между показателями основной и контрольной групп со степенью достоверности р<0,05

Динамика показателей ольфактометрии в группах представлена в таблице

Степень гипосмии Ы=число больных

До лечения На 90-й день

гр.Дипроспана гр. Альдецина гр.Дипроспана гр. Альдецина

норма 18 20 50 * ** 38*

Итого 96 90 96 90

*различие между показателями «до» и «после» лечения со степенью достоверности р<0,05;

** различие между показателями основной и контрольной групп со степенью достоверности р<0,05

До лечения достоверных различий в степени нарушения обоняния у больных основной и контрольной групп выявлено не было. К моменту окончания лечения достоверно лучшие ' результаты восстановления обонятельной функции наблюдались у больных, пролеченных эндоназальным введением Дипроспана (р<0,05).

Динамика средних показателей ПАРМ у больных основной и контрольной групп представлена в таблице 7.

Динамика показателей ПАРМ в исследуемых группах_

Показатели До лечения 30-е сутки 90-е сутки

Основная группа Контр, группа Основная группа Контр, группа Основная группа Контр, группа

СОП (см/сек) 336±12 315±15 564±21 * ** 385±6 652±18 525±7*

СС (Па/см/сек) 0,45±0,12 0,48±0,07 0,31±0,05* ** 0,39±0,03 0,16±0,01 0,17±0,2*

^различие между показателями «до» и «после» лечения со степенью достоверности р<0,05;

** различие между показателями основной и контрольной группами со степенью достоверности р<0,05

Показатели ПАРМ у больных обеих исследуемых групп до лечения не имели статистически значимых различий и не соответствовали норме. Сравнительный анализ динамики показателей ПАРМ в основной и контрольной группах показал, что достоверное улучшение значений СОП и СС в основной группе произошло на 30-й день от начала лечения, а в контрольной - на 90-й.

КТ ОНП была проведена 30 больным основной группы и 23 больным контрольной. У всех больных были выявлены признаки поражения придаточных пазух носа. Значимых различий в данных КТ ОНП между группами на момент начала лечения выявлено не было.

Лечение эндоназальным введением препарата Дипроспан приводило к более выраженным изменениям слизистой ОНП, чем лечение Альдецином. К моменту окончания лечения (90-е сутки) в основной группе у 11 больных сохранялись признаки полипозного изменения слизистой оболочки ВЧП и решетчатого лабиринта, у остальных больных патологические изменения отсутствовали. В контрольной группе лишь у 5 больных наблюдалось уменьшение выраженности полипозного процесса в пазухах, а у 17 больных данные КТ остались без изменений. Различия в данных КТ ОНП в группах являлись статистически достоверными (р<0,05).

Исследование безопасности Дипроспана показало, что на 1-е сутки после инъекции у всех больных произошло достоверное снижение уровня кортизола -от 75 до 110 нмоль/л. Средний уровень составил 95,36±3,23 нмоль/л. На 7-е сутки у всех пациентов отмечена нормализация уровня кортизола. Показатели колебались от 145 до 520 нмоль/л. Средний уровень составил 324,04±37,9.

Непосредственно после введения, 20 человек из 96 отметили онемение в и легкую болезненность в месте инъекции, которые через 10-15 минут исчезают. Шесть человек жаловались на диффузную головную боль, которая возможно была связана с инъекцией Дипроспана, устраненную приемом спазмолитиков. Каких-либо побочных реакций в более отдаленном периоде не отмечалось.

В контрольной группе, получавших топический кортикостероид Альдецин, мы также выявили побочные эффекты. 16 больных жаловались на сухость и дискомфорт в полости носа и в горле в начале лечения, 25 больных через месяц от момента начала лечения. Для устранения дискомфорта больным назначали физиомер, аква-марис.

На момент окончания лечения (90-е сутки) в основной группе положительный результат лечения достигнут у 70% больных, удовлетворительный - у 16%, и отсутствие эффекта наблюдалось - у 14%.

В контрольной группе положительный результат наблюдался у 46% больных, удовлетворительный - у 32%, и отсутствие эффекта - у 22%.

Статистически значимых различий в показаниях эффективности лечения ПР препаратом Дипроспан и Альдецин выявлено не было.

При оценке клинической эффективности лечения больных основной и контрольной групп принималась во внимание также частота рецидивирования заболевания в отдаленный период (6, 12, 24 месяца) после лечения. Под рецидивом понимали возвращение выраженности процесса до исходного состояния с последующим прогрессированием. Учитывая, что при 3 и 4 стадиях полипозного процесса проводимое лечение в исследуемых группах оказалось неэффективным, оценку частоты возникновения рецидива проводили при 1 и 2 стадиях полипозного процесса.

Как показало исследование, частота возникновения рецидивов была достоверно выше среди больных, получавших Альдецин.

Через 6 месяцев лечения рецидив полипозного процесса в группе Дипроспана не наблюдался ни у одного больного, а в группе Альдецина у 19% (р<0,05). Через 1 год количество больных с рецидивом составило в основной группе 22%, а в контрольной 36% (р<0,05). К концу 2 года данный показатель в основной и контрольной группах составил 41% и 50% соответственно (р<0,05).

Таким образом, обобщая результаты лечения ПР эндоназальным введением препарата Дипроспан и местным глюкокортикостероидом Альдецин, следует отметить, что Дипроспан является высокоэффективным средством уменьшения размеров или полного устранения полипов и купирования основных клинических симптомов ПР.

Сравнительный анализ клинической эффективности лечения ПР Дипроспаном и Альдецином показал, что первый не превосходит второй по силе эффекта, но превосходит по срокам его достижения.

Эффективность лечения Дипроспаном и Альдецином зависела от изначальной стадии выраженности полипозного процесса в полости носа. Наилучший результат достигался при 1 и 2 стадиях полипоза носа. При 3 и 4

стадиях эффективность, как Дипроспана, так и Альдецина не носила достоверного характера.

Эндоназальное введение препарата Дипроспан способствует уменьшению рецидивирования заболевания.

Результаты II исследования: сравнительный анализ клинической эффективности лечения ПР и профилактики рецидива заболевания хирургическим методом и комбинацией хирургического вмешательства с применением препарата Дипроспан

В таблице 8 представлены усредненные показатели субъективных проявлений заболевания до начала лечения в основной и контрольной группах.

Жалобы больных основной и контрольной групп до начала лечения

Субъективные признаки Ы=среднее значение выраженности симптома в баллах

Основная группа Контрольная группа

Назальная обструкция 2,73±0,21 2,78±0,11

Выделения из носа 2,64±0,12 2,59±0,03

Нарушение обоняния 2,8±0,17 2,74±0,06

Приступы чихания 1,72±0,09 1,87±0,1

Статистически достоверных отличий между показателями обеих групп выявлено не было. Ведущими жалобами больных основной и контрольной групп были жалобы на затруднение носового дыхания, выделения из носа, снижение обоняния и приступы чихания.

Пациентов с 1 стадией в этом исследовании не было. Основанием исключения пациентов, имеющих 1 стадию заболевания, служило отсутствие у них достаточных показаний к хирургическому лечению.

Динамика степени выраженности субъективных симптомов ПР в группах представлена в таблице 9.

Динамика степени выраженности субъективных симптомов в группах

Симптомы Ы=среднее значение степени выраженности симптома в баллах

10-й день 30-й день

Основ, группа Контр, группа Основ, группа Контр, группа

Назальная обструкция 0,74±0,17 * 0,94±0,03 * 0 0,37±0,004

Выделения из носа 0,97±0,03 * ** 1,78±0,01 0,13±0,01 0,86±0,11 *

Гипосмия 1,02±0,01 * 1,56±0,08 0,47±0,01 1,18±0,12 *

Чихание 0,79±0,05 * 1,б8±0,04 0,15±0,006 1,37±0,15 *

^различие между показателями «до» и «после» лечения со степенью достоверности р<0,05;

** различие между показателями основной и контрольной групп со степенью достоверности р<0,05.

По данным таблицы 9, статистически достоверное (р<0,05) уменьшение степени выраженности субъективных проявлений в основной группе появлялись уже на 10-й день после начала лечения, в контрольной только на 30-й день. Сравнение степени регресса назальной симптоматики в группах на 10-е и 30-е сутки наблюдений показало, что у больных основной группы степень выраженности основной назальной симптоматики на 10-й день была достоверно ниже (р<0,05), чем у пациентов контрольной, и только к 30-у дню достоверных различий в степени выраженности субъективных симптомов не отмечалось.

Картина периферической крови у больных обеих групп до лечения не носила статистически значимых различий.

Среднее значение суммарного относительного количества лейкоцитов, эозинофилов и СОЭ у больных основной и контрольной групп на 10-е сутки от момента начала лечения было достоверно меньше, чем до лечения (р<0,05).

В отношении средних значений количества лейкоцитов и СОЭ между группами к окончанию лечения значимых различий не отмечалось, в отличие от показателей содержания эозинофилов. В основной группе количество эозинофилов к 10-у дню было достоверно меньше, чем в контрольной группе (р<0,05).

При проведении сахаринового теста до начала лечения у больных как основной, так и контрольной групп было установлено нарушение транспортной

функции мерцательного эпителия. Средние значения времени мукоцилиарного транспорта в основной и контрольной группах были без статистически значимых различий - 45,6 мин. в основной и 44,5 мин. в контрольной.

На 10-е сутки после начала лечения в основной и контрольной группах наблюдалось достоверное ускорение мукоцилиарного транспорта: 16,6 мин. в основной и 26,4 мин. - в контрольной (р<0,05). Разница в значениях клиренса между группами также была статистически значимой (р<0,05), что свидетельствует о положительном влиянии комбинированного способа лечения на состояние мерцательного эпителия полости носа. Дополнение хирургического вмешательства эндоназальным введением Дипроспана за счет противовоспалительного, десенсибилизирующего эффектов последнего способствует улучшению функционального состояния мерцательного эпителия.

Исследование функции обонятельного анализатора до лечения не выявило достоверных различий среди больных основной и контрольной групп.

На 10-е сутки наилучшие результаты восстановления обонятельной функции наблюдались у больных, пролеченных комбинированным методом - у 82% больных результаты ольфактометрии приближались к физиологической норме, тогда как у больных, получавших Альдецин, достоверная положительная динамика зафиксирована только в 62% наблюдений (р<0,05).

Динамика средних показателей ПАРМ у больных основной и контрольной групп представлена в таблице 10.

Динамика показателей ПАРМ в исследуемых группах_

Показатели До лечения 10-е сутки

Основная группа Контрольная группа Основная группа Контрольная группа

СОП (см/сек) 313±12 345±22 718±26* ** 576±32*

СС(Па/см/сек) 0,48±0,07 0,52±0,01 0,11±0,02 * ** 0,24±0,08 *

*различие между показателями «до» и «после» лечения со степенью достоверности р<0,05;

** различие между показателями основной и контрольной групп со степенью достоверности р<0,05

Как видно из таблицы 10, показатели ПАРМ у больных обеих исследуемых групп до лечения не соответствовали норме. На 10-й сутки после начала лечения сравнительный анализ динамики показателей ПАРМ в основной и контрольной группах показал, что значение СОП и СС в основной группе существенно выше, чем в контрольной (р<0,05).

КТ ОНП была проведена 60 больным основной группы и 42 больным контрольной. У всех больных были выявлены признаки поражения придаточных пазух носа. Значимых различий в данных КТ ОНП между группами на момент начала лечения выявлено не было.

Лечение ПР комбинированным методом приводило к более выраженным изменениям слизистой ОНП, чем изолированное хирургическое лечение. На 90-е сутки после операции в основной группе у 15 больных сохранялись признаки полипозного изменения слизистой оболочки ВЧП и решетчатого лабиринта, у остальных больных патологические изменения отсутствовали. В контрольной группе лишь у 8 больных наблюдалось уменьшение выраженности полипозного процесса в пазухах, а у остальных больных данные КТ остались без изменений (р<0,05).

В таблице 11 приведены данные эффективности проводимой терапии в исследуемых группах.

Эффективность терапии ПР в исследуемых группах_

Результат Ы=число больных

Основная группа Контрольная группа

Положительный 57 42

Удовлетворительный 13 15

Отрицательный 0 0

Как следует их таблицы 11, статистически значимых различий в показаниях эффективности лечения ПР комбинированным методом и изолированным хирургическим вмешательством выявлено не было.

Преимущество комбинированного метода лечения над чисто хирургическим состояло в том, что за счет противовоспалительного эффекта Дипроспана быстрее купировались послеоперационные реактивные явления, что приводило к более быстрому восстановлению свойств слизистой полости носа после операции.

Анализ отдаленных результатов лечения (через 12 и 24 месяца) показал, что у больных основной группы в течение первого года стойкая ремиссия определена у 51 (73)% больного, улучшение - у 17 (24%), рецидив - у 2 (3%). Через 2 года после лечения стойкая ремиссия зафиксирована у 40 (57%), улучшение - у 26 (37%), рецидив - у 4 (6%).

В контрольной группе через год после наблюдения стойкая ремиссия установлена у 30 (58%) больных, улучшение - у 12 (23%), рецидив заболевания зафиксирован - у 10 (19%) больных. Спустя 2 года после лечения стойкая ремиссия отмечена у 24 (46%) больных, улучшение - у 12 (23%) и рецидив отмечен - у 16 (31%). В основной группе сроки возникновения рецидивов были достоверно больше, чем в контрольной (р<0,05).

Таким образом, обобщая результаты лечения ПР хирургическим методом и комбинацией хирургического вмешательства с эндоназальным введением препарата Дипроспан следует отметить, что оба метода являются высокоэффективными средствами уменьшения или полного устранения полипов и купирования основных клинических симптомов ПР, позволяющими быстро достичь ремиссии заболевания.

Сравнительный анализ клинической эффективности лечения ПР вышеуказанными методами показал, что первый не превосходит второй по силе эффекта, но превосходит по срокам его достижения. За счет противовоспалительной активности Дипроспана быстрее купируются реактивные явления со стороны слизистой полости носа, вследствие чего быстрее достигается восстановление ее функциональной активности. Клинически это выражается в более быстром регрессе основной назальной симптоматики, восстановлении обонятельной, транспортной и прочих функций и характеристик слизистой носа и придаточных пазух.

Добавление Дипроспана к хирургическому вмешательству способствует отдалению сроков возникновения рецидива заболевания, избавляет от повторных операций, что ведет к улучшению качества жизни больных.

1. Эндоназальное введение препарата Дипроспан в дозировке 0,5 мл является адекватным, патогенетически обоснованным и безопасным методом лечения ПР и профилактики рецидива заболевания.

2. Максимальная (статистически значимая) эффективность Дипроспана наблюдается только при 1 и 2 стадиях ПР. При 3 и 4 стадиях показатели эффективности не носят достоверного характера.

3. Сравнительный анализ клинической эффективности лечения ПР и профилактики рецидива заболевания препаратами Дипроспан и Альдецин достоверно показал, что оба препарата, обладают равной степенью терапевтического эффекта, но разными темпами его достижения и стойкостью эффекта. Дипроспан обеспечивает достоверно более быстрый и продолжительный эффект по сравнению с Альдецином.

4. Комбинация хирургического лечения с эндоназальным введением препарата Дипроспан по разработанной нами методике, позволяет эффективно купировать реактивные явления в послеоперационном периоде, способствует восстановлению функциональной активности слизистой оболочки полости носа и отдаляет сроки возникновения рецидива заболевания.

5. Сравнительный анализ клинической эффективности лечения ПР и профилактики рецидива заболевания хирургическим методом и комбинацией хирургического вмешательства с применением препарата Дипроспан показал, что последний метод обеспечивает более быструю нормализацию клинико-инструментальных показателей и более длительные сроки ремиссии.

1. Дипроспан необходимо вводить эндоназально по 0,5 мл в кожную складку преддверия носа, непосредственно кпереди от нижней носовой раковины инсулиновой иглой с внешним диаметром 0,25-0,35 мм, однократно в каждую половину носа.

2. В месте введения Дипроспана могут возникать незначительная боль и онемение, которые самостоятельно проходят в течение 10-15 минут.

3. Выбор метода лечения должен основываться на стадиях полипозного процесса. При 1-2 стадии ПР показано консервативное лечение. При 3-4 -хирургическое.

4. Хирургическое лечение следует сочетать с эндоназальным введением препарата Дипроспан.

5. Предлагаемый нами метод лечения ПР и профилактики рецидива заболевания, и метод эндоназального введения препарата Дипроспан может быть рекомендован для использования в широкой сети амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Эндоназальное применение депо-препарата дипроспан в лечении аллергических, вазомоторных и воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух / В.М. Аксенов, В.И. Попадюк, Л.Ф. Задаева // Вестник оториноларингологии. - 2007. - №5 (приложение). - С. 274-275.

2. Вазомоторный ринит или вазомоторная ринодистония? Причинно-следственные связи в ринологии / В.М. Аксенов, В.И. Попадюк, Л.Ф. Задаева // Российская оториноларингология. - 2008. - №3 (приложение). - С.109-112.

3. Эндоназальное применение депо-препарата в комплексном лечении полипозного риносинусита с целью профилактики рецидива / Л.Ф. Задаева, В.М. Аксенов, Е.А. Балалаева, Д.К. Березова // Российская оториноларингология. - 2009. - №2 (приложение). - С. 196-200.

4. Сравнительная клиническая оценка эффективности применения депо-препарата дипроспана при эндоназальном внутрикожном введении в комплексном лечении полипозных риносинуситов / В.М. Аксенов, В.И. Попадюк, Л.Ф. Задаева // Российская ринология. - 2008. -№2. - С.37-38.

5. Новые пути введения антибактериальных препаратов для эффективного лечения риносинуситов / Е.А. Балалаева, Л.Ф. Задаева, В.М. Аксенов, В.И. Попадюк // Вестник оториноларингологии. - 2009. - №5 (приложение). С. 147149.

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎